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「嘟嘟，過來一點！讓客人進來！」復健科醫師蔣博文熟練喊出狗狗的名字，領著「未來城市」記者走進長照個案郭奶奶的家。
郭奶奶輕微中風十年多，一開始得自己跑醫院，近五年改由蔣博文每半年訪視。他先稱讚了奶奶的氣色，同時請她抬高手腳，評估復健狀況，並記錄血糖血壓及用藥；接著又在客廳與臥房的通道來回走動，仔細與外籍看護確認地板坡度與安全扶手設置。
這是蔣博文成為「長照家庭醫師」的第五年，花蓮市轄下44里都是他的「管區」，連出門買午餐，他也會順便巡診。
2019年，花蓮縣衛生局開始推動「醫師到你家」專案，讓診所醫師走入鄰近社區，擔任長照個案的專屬家庭醫師。迄今已有63家診所、86位醫師加入。
「我們不會隨意更換醫師，彼此已經像是家人，」從旁望向蔣博文與郭奶奶，花蓮縣衛生局長照科科長黃秀茹有感而發。
「長照家庭醫師」概念，最初來自中央長照2.0政策。
為使醫療資源能整合進長照服務，衛生福利部2019年推出「居家失能個案家庭醫師照護方案」，將醫師拉進現有的「長照ABC」社區照護模式中。
國民健康署統計，全國400萬名高齡人口就有12.7%失能，超過50萬人；2025年台灣將邁入超高齡社會，長照需求只增不減；但基層診所逐漸凋零，要靠基層醫師走進每失能長者的家庭，更是困難。
但時間回到五年前，花蓮縣衛生局剛推出計畫時，醫界卻乏人問津。「根本沒有醫生願意來，我們就一家一家診所去調查原因，」花蓮縣衛生局局長朱家祥說。

 

公務員「補位」幫醫師，四大醫療模組走進部落
花蓮縣佔全台八分之一國土，為22縣市面積之冠；又因南北狹長、山地部落多，醫療資源集中北部濱海的花蓮市與吉安鄉，近台東的豐濱鄉、靠中央山脈的富里鄉，連一間診所都沒有。

「有醫師反映，開車去豐濱看一個病人，因為Google Map找不到路，半天就沒了，」有醫師告訴朱家祥。

地理環境，成為照顧縣內長照個案的最大挑戰。怎麼辦？朱家祥決心讓衛生局公務員走出辦公室，替不足的醫療資源「補位」。
首先，衛生局長照科到醫師公會廣發「召集令」，宣傳新政策，接著再到各診所協助整理證件、設定系統，簡化繁瑣的流程，幫醫師快速上手；

醫師出診後提出的反饋，衛生局也立刻回應，見招拆招。

例如最棘手的豐濱鄉，土地狹長、沒有診所；黃秀茹將其分為南北兩區，徵求花蓮市診所醫師接案，並提前約好案家時間、規劃整日行程表，讓長照科在地的照顧管理專員帶醫師「按表操課」，一趟下來就能拜訪十多戶長者，提高醫師效益。
就這樣，花蓮逐漸發展出獨有的「大區變小區」「照專共訪領路」「集中派案」與「成立社區醫療群」等四大長照醫療模組——衛生局先將各鄉鎮以村里劃分小區，分配家庭醫師固定訪視；住處偏避的病人，則請熟悉的照專帶醫師造訪，減少找路時間；在艱困區媒合診所跨區服務，事先密集安排醫師行程；再由各地衛生所持續追蹤社區狀況，提供回饋。

路找到了，拜訪效率提升了，沒有診所的問題也解決了。即便是富里鄉至今未通電的「黑暗部落」或沒GPS訊號的山區，照顧管理專員也靠著無線電對講機，帶來了家庭醫師的足跡。

缺點就是優勢所在，落實分級醫療精神
花蓮縣在五年內，靠著診所醫生大軍拉起長照覆蓋率；但中央卻因全國平均覆蓋率持續低迷，政策突然轉彎，開放大型醫院申請長照派案。

黃秀茹記得，大型醫院的電話一通通打進衛生局，想分食派案大餅；但這樣一來，挾資源優勢的大醫院，勢必會破壞好不容易恢復的家醫網絡。

原來，在健保體系下，「小病上診所，大病去醫院」的分級醫療制度幾乎失靈，不僅大醫院人滿為患，小診所也難以生存。但花蓮縣卻因長照家庭醫師方案，診所醫師多了撰寫「醫師意見書」的收入，也因個案管理給付而能聘請護理師，不少診所因而起死回生，甚至成為新冠疫情社區感染者的照看網絡；三年的互信建立後，病患便漸漸習慣先到診所諮詢，不再因小病就跑大醫院，意外啟動了分級醫療制度的正循環。
為了維持醫療分級，並保護最初的診所盟友，出身醫學中心的朱家祥決定擋下壓力。

「我很明白地告訴醫院，NO，」朱家祥斬釘截鐵。他不厭其煩說服大醫院，不只因為社區型服務對應到小診所的角色，大醫院人力量能還得優先留給一般醫療需求，不見得足夠應付到外出診。

建立公務員「去的文化」，喚起醫師從醫初衷
回過頭看，長照家庭醫師制度能落實，要歸功兩群人：一是在專案推動瓶頸期，願意踏出辦公室的公務員們。
從醫學中心醫師進入公部門，朱家祥立刻就感受到公務機關與人「衙門」的印象：民眾花了大半天來辦事，櫃檯後面的公務人員一句「不行」，一切就得重來。

「那是一個比較消極的作為，我希望轉換這個文化，」朱家祥希望改變這種等待、被動為「來的文化」，讓衛生局公務員走出辦公室，養成「去的文化」，主動為病人、醫師解決問題。（延伸閱讀｜地方衛生局處主管：創造打破隔間、走出辦公室的公務文化｜城市治理卓越獎對談精華）

第二群人則是當地診所醫生。有次，一位診所醫師對朱家祥自稱「醫匠」，他才驚覺，偏鄉醫師往往有更多的使命與愛，但診所業務重複而單調，久而久之，再強烈的使命感也消磨殆盡。

意外的是，「長照醫師制度」攪動了一成不變的醫師生活。到後來，花蓮各地診所醫師相繼走入案家、長期深耕社區，關鍵甚至不是錢。

「很多醫生來到家裡，看見長輩就醫跟照護的困境，瞬間找回從醫的愛與初衷，」朱家祥笑說，收入補助只是佈下的「餌」，醫師能看見參與長照體系的價值，深感認同並主動分享後，比起衛生局單方面推動，效果還要深又廣。

比如蔣博文，開業前，他長年服務於花蓮門諾醫院。他形容，在診間裡看診好似隔著一層紗，有些病人怎麼都看不好，卻搞不清原因；直到他走入案家，親眼看到病人的家庭關係與生活習慣，才逐漸釐清藏在疾病背後的根本成因。
例如冰箱和儲物櫃，就是醫護團隊的訪查熱點。

五年來，護理師陳逸瑄和蔣博文一起走訪社區案家。她解釋，慢性病個案不宜吃反覆的加熱剩菜，或攝取過多甜食；她曾在一位長者臥房的棉被裡「查獲」一罐花生糖，這才找出在嚴格飲食控制期間，血糖依然居高不下的原因。

有時候，不只關心長照病患，就連家裡孩子氣喘、長不高，都會一起諮詢醫師意見。

「我們不會隨便闖入病人心裡，又隨便就離開，」醫病關係奠基於長期培養下來的信任感，陳逸瑄觀察，醫師走進家庭的價值，不只在銜接長照體系、滿足失能長者需求，一步步足跡也在社區串成了令人安心的健康網絡。